来源 | 赛柏蓝器械 / 国家医保局

2024飞检来袭，增加抽查城市范围，首次开展“回头看”。

01

严查医院九大领域

重症医学、麻醉、心内…

今日（4月28日），国家医保局发布《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》）。

对比此前的国家飞检，今年的飞行检查出现了一些新变化。一方面，飞行检查将实现全国各省全覆盖，并进一步增加抽查城市范围。原则上，每个省份抽查城市数由以往每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查。此外，首次开展“回头看”。今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”。

针对定点医疗机构，重点查处五个方面，涉及九大重点领域：

一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题。

二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。

四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。

五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

检查对象包括：

【被检城市】每个省确定2个城市作为被检城市:一是省会城市;二是在各省范围内随机抽取另外1个地级市(含副省级城市)。直辖市直接作为被检城市。

【被检机构】分为定点医疗机构和定点零售药店。其中，定点医疗机构方面，综合评估医保基金用量和区域医疗资源分布情况，确定列入国家飞行检查抽查范围的定点医疗机构名单。飞行检查组在每个被检城市列入上述名单的定点医疗机构中，随机抽取或确定2-3家作为被检机构；直辖市作为被检城市的，随机抽取或确定4-5家作为被检机构。

【“回头看”抽查】随机抽取5个省进行国家飞行检查“回头看”。飞行检查组从上述省接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查。

【指定检查】国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检城市、被检机构和“回头看”抽查机构。

检查内容方面，根据《通知》，重点检查2022年1月1日-2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

时间安排具体如下：

02

2024飞检升级，专业化、规模化、集中化

自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。

医保飞检经历5年探索，整体效能得到大幅提升。

根据国家医保局介绍，飞行检查有三方面特点：

一是“以上查下、交叉互查”。由被检查地方的上一级医保行政部门组织，采取下查一级、不同行政区域交叉互查的方式开展，检查更加客观公正。二是专业化程度较高。飞行检查由医保、财政、卫生健康、中医药等多部门联合组织，同时开展医保、医疗、医药、财务、信息等多个条线的监督检查，“穿透式”“深入式”程度更高。三是检查规模化集中化。飞行检查组内分政策、医疗、财务、信息等工作小组，各小组间既各有分工又密切协作，实现区块化、规模化、集中化检查，工作效率更高。

从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要有几种情形：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%；

此外，还存在分解住院、挂床住院，未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录资料等问题；少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。

此次飞检覆盖范围也有所扩展，除新增领域之外，以往已被飞检覆盖的重点科室也将面临再次严查。

国家医保局披露，“回头看”行动的开展，避免已经查过的机构认为几年内不会再查，在规范使用医保基金方面产生懈怠思想，引导定点机构将加强内部管理、规范基金使用作为主动意识和自觉行动。

4月16日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委发布《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》。

对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。国家医保局将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查都要将上述六个领域作为检查重点。

飞检形式和手段升级之下，医保监管的医药反腐“探照灯”作用持续加强，医保违法违规线索将逐渐清仓见底。

附全文：